Pflege als Teamaufgabe

Als in Antoine de Saint Exupéry s „Der Kleine Prinz“ der kleine Junge nach der Lektüre eins Buches über wilde Tiere im Urwald seine erste Zeichnung anfertigt und die Erwachsenen fragt, ob sie beim Anblick seiner Zeichnung nicht Angst bekämen, antworten diese: „Warum sollen wir vor einem Hut Angst haben?“  Die großen Leute oder soll ich sagen: „Die Pflegenden“ - können den Grund der Angst nicht erkennen. Dieser Grund zeigt sich ihnen erst, wenn der Junge es mit der aufklärerischen, zweiten Zeichnung verdeutlicht.
Es ist eben kein Hut, sondern stellt eine Riesenschlange dar, die einen Elefanten verdaut. Man kann „Angst“ kaum besser in ein Bild gießen! Und Erich Schützendorf in einem Vortrag: „Und die alten, demenzkranken Menschen? Sie können es uns nicht einmal sagen.“ Man solle – so Schützendorf - den „Kleinen Prinzen“ als Fachbuch für die Pflege nehmen.

Was lernen wir aus diesem Bild? Eine wichtige Herausforderung der Pflege besteht eben darin, das Verhalten von Kindern, von kranken und alten Menschen – ist hier das Gemeinsame, das für die Generalistik spricht? - richtig zu interpretieren. Wir müssen lernen, die Riesenschlange und den Elefanten zu erkennen. Und oft in der Arbeit mit kranken Menschen ist es so, dass wir ohne Interpretationshilfe die wahren Gründe für das Verhalten (Symptome) nicht zu erkennen vermögen. Solche Deutung kann nur unter passenden Bedingungen und – sehr wichtig - im Team gelingen. Dabei geht es nicht um den Hut oder um den Elefanten, sondern darum: Wie gehen wir mit den Gefühlen der Menschen um? Pflege ist nämlich in erster Linie „Gefühlsarbeit“ und weil sie das ist, brauchen Pflegende hier die passenden Bedingungen. Die Frage bleibt: Was sind die passenden (Rahmen)Bedingungen? Ich denke neben der verbesserten personellen Ausstattung und einer neuen Managementkultur brauchen Pflegende ein ihren Berufserfordernissen angemessenes Verständnis des Pflegeprozesses.

Der Pflegeprozess ist eben nicht allein ein Problemlösungsprozess, sondern in erster Linie ein Beziehungsgestaltungsprozess, der gelingen kann oder nicht. Gerald Hüther macht in einem Vortrag darauf aufmerksam, dass es für das Wort „Gelingen“ gar keine passende Übersetzung im Englischen gibt. Wir können das „Gelingen“ eben nur schwer fassen und in Worte kleiden, weil wir oft aus dem Bauch heraus, intuitiv, handeln. Diese intuitiven Entscheidungen sind sehr oft vollkommen angemessen und entsprechen einem professionellem Berufsverständnis. Aber es fällt uns Pflegenden sehr schwer, unsere intuitiven Entscheidungen den anderen (Ärzten, Öffentlichkeit, etc.) zu erklären. Man kann auch von der Sprachlosigkeit der Pflege sprechen.

Eine zukunftsfähige Pflege wird darin ihren Ausdruck finden, dass es ihr gelingt, die verschiedenen Sichtweisen zu einem Bild zusammenzufügen, das den Elefanten zeigt und die Angst evident macht, so dass das Erleben der uns anvertrauten Menschen erkennbar wird und wir sie angemessen begleiten können. Denn das ist es, was der Patient zu seiner Selbstheilung braucht. Pflegende sind wohl Co-Therapeuten, aber ihr Auftrag ist nicht primär die Therapie. Wie funktioniert aber Pflege heute? Eine Geschichte eines persischen Weisen aus dem 14. Jahrhundert „Die Schaulustigen und der Elefant“ möge das verdeutlichen:

„Man hatte einen Elefanten zur Ausstellung bei Nacht in einen dunklen Raum gebracht. Die Menschen strömten in Scharen herbei. Da es dunkel war, konnten die Besucher den Elefanten nicht sehen, und so versuchten sie seine Gestalt durch Betasten zu erfassen. Da der Elefant groß war, konnte jeder Besucher nur einen Teil des Tieres greifen und es nach einem Tastbefund beschreiben. Einer der Besucher, der ein Bein des Elefanten erwischt hatte, erklärte, dass der Elefant wie eine starke Säule sei; ein zweiter, der die Stoßzähne berührte, beschrieb den Elefanten als spitzen Gegenstand; ein dritter, der das Ohr des Tieres ergriff, meinte, er sei einem Fächer nicht unähnlich; der vierte, der über den Rücken des Elefanten strich, behauptete, dass der Elefant so gerade und flach sei wie eine Liege.“ (nach Mowlana, zitiert nach:  Nossrat Peseschkian: Der Kaufmann und der Papagei, Frankfurt 1979, S. 73f.)

Auch mit den am weitesten verbreiteten Pflegemodell in Deutschland nach Monika Krowinkel bleibt heute Pflege entgegen allen Absichten fragmentiert, diskontinuierlich und unsichtbar. Die Teile des Pflegeteams, also die einzelnen Pflegenden, betrachten den Patienten mit ihrer subjektiven Sicht und geben diese in Form von „Pflegedokumentation“ zum Besten. Dort steht es dann und bleibt unverbunden mit dem tatsächlichen Handeln der Pflegenden. Jeder hat einen Teil der Information über den Patienten bei sich, seine Art der Pflege im Kopf, aber die Köpfe kommen nicht zusammen. Wer lesen kann, ist dann klar im Vorteil. Mehr nicht!

Jahrzehntelang wurden Pflegekräfte im Rahmen der Ausbildung gedrillt, im Pflegeprozess vornehmlich einen Problemlösungsprozess zu sehen, bei dem der Mensch in 13 Teile gespalten und anschließend – ohne ihn wieder zusammengesetzt zu haben – in sechs Schritten durchdekliniert wird. Aber: „Der abstrakte Denker hat daher gar oft ein kaltes Herz, weil er die Eindrücke zergliedert, die doch nur als ein Ganzes die Seele rühren;“ (Schiller: Über die ästhetische Erziehung, 6. Brief) Niemand mag solche Pläne schreiben, niemand mag sie lesen und die Erfahrungsberichte stehen unverbunden nebeneinander.

Vergessen Sie alles, was Sie bisher über Pflegeplanung gelernt haben! Machen Sie sich frei!
Fragen Sie sich stattdessen im Team:
Was braucht dieser Mensch?
Was erlebt er im Hier und Jetzt?
Was braucht dieser Patient, damit sich seine Selbstheilungskräfte entfalten können?
Was braucht er jetzt und hier – in dieser Kommunikationssituation?
Was brauchen Sie, was braucht ihr Team, um es ihm geben zu können?
Dies sind die Kernfragen zukünftiger Pflegeplanung in Pflege von chronisch kranken und alten Menschen. Und ich sage es gleich vorweg: Das ist das mäeutische Modell von Pflege! Cora Van der Kooij erzählt in einer ihrer Veröffentlichungen die Geschichte von den sieben Püppchen, die ich hier gerne als Illustration in eigener Interpretation beisteuern möchte.

Eine alte Dame, 86-jährig, war seit ein paar Wochen im Altenheim. Ihr Ehemann, der sich rührend um die Gattin gekümmert hatte, war vor fünf Monaten gestorben. Nach ein paar Stürzen ließ sie sich überzeugen, dass eine Heimunterbringung für sie das Beste sei, zumal es keine engen Verwandten mehr in der Nähe gab. Allerdings war eine Nichte aus Amerika bei der Aufnahme anwesend und konnte einige, besonders biografisch relevante Details im Gespräch mit der Bezugspflegekraft beisteuern, bevor sie wieder abreiste. Alle Informationen waren in der Pflege-Dokumentation aufgehoben.
Die Dame war etwas schwerhörig und konnte auch nicht mehr gut sehen und darüber hinaus war sie stark sturzgefährdet. Erschwerend kam hinzu, dass sie unter einer Drang- und einer Belastungsinkontinenz litt. Gottseidank war die Demenz noch nicht so weit fortgeschritten, dass sie sich nicht an Absprachen halten konnte. Und so schellte sie auch immer brav, wenn sie sich erheben und gehen wollte. Pfleger Jens hörte nun im Spätdienst die Schelle aus dem Zimmer unserer Dame. Beim Eintreten stellte er sich noch einmal vor und fragte sie nach ihrem Wunsch. Sie wolle zur Toilette. Der Pfleger hilft ihr beim Aufstehen und sie greift dazu auch an den bereitgestellten Rollator. Als er sie aber zur Toilette führen will, drängt sie hartnäckig und fordernd in die andere Richtung zum Zimmerfenster. Dort stehen sieben kleine Püppchen. Der Pfleger lässt sie nun auch gewähren und beobachtet, wie die Dame jedes einzelne Püppchen ergreift und es dann auf den Rollator positioniert. Erst danach ist sie bereit für die Begleitung zur Toilette. Sie können sich den Pfleger sicher gut vorstellen, der unter Zeitdruck steht und kaum die Geduld aufbringen mag, diesem Procedere geduldig zuzuschauen, zumal sich der Rückweg von der Toilette ebenso gestaltet, nämlich einem liebevollen Absetzen der Püppchen auf der Fensterbank. Nach dem dritten Klingelruf aus dem Zimmer unserer Dame bittet er dann auch entnervt die Kollegin darum, der Dame beim Gang zur Toilette behilflich zu sein; er habe dafür jetzt keine Zeit und keine Nerven.
Eine Woche später findet eine Bewohnerbesprechung statt, an der das gesamte Team teilnimmt. Hier bringt Jens das „auffällige“ und zeitraubende Verhalten von unserer Dame zur Sprache. „Hast Du denn nicht im Biografieteil gelesen?“ fragt die Bezugspflegekraft und nicht nur Jens ist folgendes Detail nicht bekannt: So hatte die Nichte beim Aufnahmegespräch die Einrichtung sehr gelobt und betont, dass sich ihre Tante auch schon ganz wohl fühle und so weiter. Die Tante sei 62 Jahre glücklich verheiratet gewesen, leider sei dem Paar ein Kinderwunsch nicht erfüllt worden. Sie hatte sieben Fehlgeburten erlitten.
Was denken Sie, was solch eine Information im Hinblick auf Verständnis und Haltung bei Jens und den anderen Teammitgliedern bewirkt?  Vor dem Hintergrund dieser Lebensgeschichte wird das Verhalten nicht nur nachvollziehbarer, sondern dieses Detail nimmt Jens auch eine Menge Stress und er findet tatsächlich viel besser kreative Lösungen hinsichtlich der Beziehungsgestaltung. Es heißt, er habe für die Dame ein kleines Körbchen angeschafft, so dass alle Püppchen darin Platz finden und leichter von der Dame auf ihren Rollator gestellt werden konnten, worüber die Dame sich sehr gefreut haben soll.
Sie sehen daran: Informationen und von Einzelkämpfern gesammelte Informationen sind kein Garant dafür, dass Pflegende die Riesenschlange erkennen. Pflegeplanung sollte Aufgabe des gesamten Teams sein. Jeder trägt in der Besprechung seine Sichtweise bei, so dass ein ganzes Bild entsteht und die Pflegenden auf dieser Basis betreuen und pflegen können. Nicht immer wird durch diese Art der Besprechungskultur ein Problem gelöst. Einen ständig rufenden Bewohner aber besser zu verstehen, weil das Verhalten einen Sinn bekommt, kann dem Pflegeteam viel geben.

Nun hat die Bundesregierung unter Federführung von Frau Beikirch eine Initiative zur Verschlankung der Dokumentationspraxis eingeleitet, der scheinbar viele Pflegedienste zu folgen scheinen. Dieses Verfahren hat viele Vorteile, aber auch Gefahren. So ist sie sicher stärker person-zentriert.  Erst nachdem der Patient bzw. der Bewohner erschöpfend zu Wort gekommen ist, sollen Pflegekräfte ihren „professionellen Filter“ einschalten und auf einem guten Verständigungsprozess hinarbeiten. Es soll zukünftig ja nicht der Zeitaufwand im Vordergrund der Dokumentation stehen, sondern der Grad der Selbstständigkeit, die Befindlichkeiten, das Erleben des Patienten. Insoweit gibt es hier eine gute Schnittmenge zum Mäeutischen Modell. Diese neue Art der Pflegeplanung für den Langzeitbereich ist verknüpft mit den Kategorien des neuen Begutachtungsverfahrens, die sich in der Strukturierten Informationssammlung (SIS) wiederfindet, was gewissermaßen einer gemeinsamen Sprachregelung mit dem Medizinischen Dienst (MDK) gleichkommt.

Die Gefahren des neuen Verfahrens lauern aus meiner bisherigen Umsetzungserfahrung an drei Stellen:
1. Der „professionelle Filter“ ist weit umfänglicher als das, was der Patient sagt und kommt möglicherweise zu kurz. Und mit dem Fokus auf dem Erleben des Patienten ist die richtige Deutung noch nicht vollzogen. Es fehlt gewissermaßen eine notwendige Reflexionsschleife, wie sie erst mit der Besprechungsstruktur analog dem Mäeutischen Modell über das Verständnis des Bewohners hinaus die Risiken in ihrer Komplexität miteinbezieht.
2. Die Begrifflichkeiten, die zukünftig beispielsweise einen Pflegegrad generieren, sind (noch) nicht Bestandteil des professionellen Filters; das heißt, die Patienten werden möglicherweise falsch eingestuft! (Themenfeld 1 und 3) Hier müssen recht bald umfassende Schulungen erfolgen, wenn ein Absinken der Pflegegrade vermieden werden soll.
3. Das Umstellen auf die neuen Themenfelder in Anlehnung an das NBA ist nicht gleich ein neues Modell! Ohne Pflegemodell findet das neue Verfahren aber keinen Halt und keinen Begründungsrahmen für die Pflege! Erst ein Modell bringt es zum Laufen! Was leitet die Pflege des Teams?  Worin zeigt sich die Professionalität? Diese Fragen werden mit der neuen Systematik nicht beantwortet.

Dennoch bietet sich das erlebensorientierte, mäeutische Pflege- und Betreuungsmodell hier in besonderer Weise an! „Pflegende brauchen Begriffe, mit denen sie ihre intuitiven Fähigkeiten in Worte fassen können und eine gemeinsame Sprache, die ihren Erfahrungsbereich öffnet. Mäeutik in der Pflege steht für einen Prozess des Bewusstwerdens.“ (Van der Kooij) Mäeutik oder besser: die Hebammenkunst des Sokrates, besteht darin, das ans Licht zu bringen, was schon da ist (Talent des Pflegenden, die Riesenschlange) und welches systematisch weiterentwickelt werden und sich und anderen bewusst gemacht werden kann, indem es Namen (Begriffe, Fachsprache) bekommt! In diesem „Begreifen“ schöpfen Pflegende die Kraft, die sie brauchen, um professionell arbeiten zu können.

Dabei ist die neue Pflege nicht allein eine Frage der (Kommunikations-)Techniken, sondern zuallererst eine Frage der Haltung. Die Frage ist: Wo und wie gelingt uns Kontakt, der gleichwertig ist? Das ist ein Bewusstwerdungsprozess und dazu brauchen Pflegende einander! Es geht darum, den Patienten oder Bewohner nicht länger als Objekt (Gegenstand) unseres Pflegebemühens zu sehen, sondern als Subjekt. Es gilt in der Reflexion der Pflegearbeit gemeinsam zu prüfen, ob man mit dem Gepflegten Kontakt herstellen konnte, der gleichwertig war.  Am Ende ist Pflegeprozessplanung – auch ganz im Sinne der Beikirch-Initiative – ein Aushandlungsprozess und der kann nur gelingen, indem Erfahrungen (Erlebtes) im Team zur Sprache gebracht werden.

Pflegepläne nach bisherigem Muster sind aufwändig und wenig zielführend, weil sie den Gepflegten zum Objekt der Pflege degradieren und die Dynamik menschlicher Kommunikation nicht im erforderlichen Maße abbilden können.  Cora Van der Kooij hat hierzu auch das Konzept des „Suchenden Reagierens“ entwickelt. Daraus geht hervor, dass Pflegepläne gar nicht so geschrieben werden können wie bisher. Wenn die Regie im Sinne der Selbstbestimmung weiterhin beim Gepflegten liegen soll und sich sein Verhalten insbesondere bei psychischen oder bei dementiellen Erkrankungen gar nicht vorhersagen lässt, dann muss die Pflegekraft ihre Entscheidung im Hinblick auf die Prinzipien pflegerischer Hilfestellung in der Pflegesituation ständig neu wählen. Und sie hat nur zwei Erfolgskriterien: 1. Die Pflegehandlung war für beide erfolgreich bzw. gelungen. Oder 2.  Sie tauscht sich dazu im Team aus! Bestenfalls kann es „Umgangsempfehlungen“ geben. Damit Pflege gelingen kann, müssen Pflegende regelmäßig ihre Arbeit reflektieren!
Da können wir von anderen (Berufsgruppen) viel lernen.

„Aber die Zeit war zu knapp gewesen, um alles durchdenken zu können, dafür war es um ihn her zu chaotisch gewesen. Das Denken musste also jetzt geleistet werden, in der Gruppe, während sie alle zusammen waren, nur durch die dünne Tür von der Außenwelt getrennt, in der die Fahndung lief, und wo keine Zeit zum Nachdenken blieb.“
(Wallander in Mankells: Die falsche Fährte, S.454) Die Zeit des Einzelkämpfertums ist vorbei! Pflegeplanung und –gestaltung ist Teamaufgabe. Pflege ist immer und vor allem darauf angewiesen, dass die daran Beteiligten sich austauschen, ihre Arbeit
- gemeinsam,
- moderiert und
- strukturiert reflektieren.

Und genau daran fehlt es in der heutigen Pflegepraxis!
Weil es die Rahmenbedingungen, die meist von Berufsfremden oder Berufsfernen gemacht werden, nicht zulassen.

(Diesen Vortrag hielt ich im Rahmen eines Care Slams 2016 in Berlin.)